福州市門(mén)診特殊病種管理辦法

接市醫(yī)療保障管理局文件通知，為規(guī)范我市參保人員門(mén)診特殊病種管理，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

一、 門(mén)診特殊病種認(rèn)定程序

我市門(mén)診特殊病種由具備條件的醫(yī)院認(rèn)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，選擇特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)刷社會(huì)保障卡結(jié)算。

1.門(mén)診特殊病種認(rèn)定。

（1）高血壓病、糖尿病由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上級(jí)別醫(yī)院的相關(guān)科室主治及以上醫(yī)師認(rèn)定。

（2）苯丙酮尿癥由省婦幼保健院相關(guān)科室主治及以上醫(yī)師認(rèn)定；

重性精神病由定點(diǎn)精神病?？漆t(yī)院相關(guān)科室主治及以上醫(yī)師認(rèn)定；

抑郁癥、帕金森病由三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室主治及以上醫(yī)師認(rèn)定。

（3）門(mén)診危重病搶救的病種（詳見(jiàn)附件1）由各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治及以上醫(yī)師認(rèn)定。

（4）其余門(mén)診特殊病種由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室主治及以上醫(yī)師認(rèn)定。

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診特殊病種認(rèn)定。

各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院具備相應(yīng)?？浦髦渭耙陨下毞Q的醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門(mén)制定的臨床診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，填寫(xiě)《福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種治療項(xiàng)目備案表》（以下簡(jiǎn)稱《備案表》，詳見(jiàn)附件2），定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審核相關(guān)材料，確保材料真實(shí)，填寫(xiě)審核意見(jiàn)并蓋章。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)生或?qū)徍巳藛T弄虛作假，違規(guī)為參保人員填寫(xiě)《備案表》的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)暫?；蛉∠t(yī)生的醫(yī)保處方權(quán)，情節(jié)嚴(yán)重的，將解除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議。

3.選擇就診醫(yī)院。

我市參保人員按規(guī)定進(jìn)行門(mén)診特殊病種備案后，除可在我市已完成醫(yī)保智能審核平臺(tái)事前提醒功能改造端口接入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算外，還可在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主選擇2家符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算。

4.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記。

參保人員憑社?？ê投c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核蓋章的《備案表》向參保所在地基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保服務(wù)站提出備案申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保服務(wù)站負(fù)責(zé)登記備案，當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)。

5.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

除門(mén)診危重病搶救外其他病種經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后均可即時(shí)刷卡結(jié)算。門(mén)診危重病搶救的病種須憑《備案表》、相應(yīng)的病危（重）通知書(shū)、門(mén)診病歷、有效收費(fèi)單據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用清單到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)銷。

二、門(mén)診特殊病種種類

我市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種種類繼續(xù)按原規(guī)定執(zhí)行。

三、門(mén)診特殊病種基金支付范圍

根據(jù)省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種用藥和診療項(xiàng)目支付范圍的相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。在規(guī)定支付范圍內(nèi)的用藥與檢查治療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按政策規(guī)定支付，超出規(guī)定支付范圍的藥品、診療項(xiàng)目，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

惡性腫瘤門(mén)診放療和化療參保患者按規(guī)定選擇在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的二級(jí)及以上醫(yī)院、腫瘤?？漆t(yī)院治療的同時(shí)選擇在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的門(mén)診部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用中藥飲片進(jìn)行治療的，按照門(mén)診特殊病種相關(guān)規(guī)定予以支付。